Pièces à fournir

Pièces à fournir :

1 – Demande d’entrée dans l’Etablissement manus­crite de l’inté­ressé

2 - Noms - pré­noms des enfants ou des per­son­nes à pré­ve­nir, adres­ses, tél .

3 - Nom et coor­don­nées du méde­cin trai­tant

4 – Attestation de la carte vitale

5 - Carte de mutuelle com­plé­men­taire

6 - Livret de famille (ou extrait de nais­sance)

7 - Jugement de Tutelle si pro­tec­tion juri­di­que

8 - Justificatifs des retrai­tes et des autres reve­nus

9 - Engagement de payer

10 - Si la per­sonne est béné­fi­ciaire de l’A.P.A à domi­cile, four­nir les docu­ments cor­res­pon­dants (n°Gir)

11 - Avis d’impo­si­tion si demande d’aide sociale

­12 - Courrier du méde­cin pré­ci­sant :
- le contexte de la demande
- les anté­cé­dents médi­caux et chi­rur­gi­caux
- l’état de la per­sonne
- les trai­te­ments actuels
Ces infor­ma­tions sont néces­sai­res à la cons­ti­tu­tion du dos­sier médi­cal.

­13 – Grille AGGIR ( Autonomie Gérontologique Groupe Iso - Ressources)

­14 – Document d’évaluation de la per­sonne établi par les inter­ve­nants et / ou le méde­cin trai­tant (Service de soins à domi­cile, infir­miers libé­raux, ser­vice d’aide ména­gère----)

­

Afin de res­pec­ter le secret médi­cal, mettre dans une enve­loppe les docu­ments n° 12, 13 et 14 à :


Médecin Coordonnateur
EHPAD USLD
Centre Hospitalier d’Auch

Cette enveloppe avec l’ensemble des documents est à retourner au :

BUREAUX DES ADMISSIONS DES STRUCTURES EXTERIEURES

EHPAD ROBERT BARGUISSEAU

18 CHEMIN DE LA RIBERE

32000 AUCH

Tél et télé­co­pie 05 62 61 31 55




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Standard du CH

05.62.61.32.32

Etablissement Français du sang

05.61.31.20.96 ou 0800.972.100


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